{"id":10804,"date":"2020-09-06T08:00:45","date_gmt":"2020-09-06T07:00:45","guid":{"rendered":"https:\/\/osalde.org\/?p=10804"},"modified":"2020-09-07T07:17:58","modified_gmt":"2020-09-07T06:17:58","slug":"sobre-telepsiquiatria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/osalde.org\/eu\/sobre-telepsiquiatria\/","title":{"rendered":"Sobre telepsiquiatr\u00eda"},"content":{"rendered":"

por Ander Retolaza<\/strong>, Psiquiatra miembro de Osalde y OME<\/p>\n

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Parece muy probable que, tras la pandemia Covid-19, las Tecnolog\u00edas de la Informaci\u00f3n y Comunicaci\u00f3n (TICs) ampliar\u00e1n sus aplicaciones tambi\u00e9n en el campo de la Salud Mental (SM). En todo caso no se trata de una novedad absoluta. Existen claros antecedentes de una implantaci\u00f3n progresiva de este tipo de productos en el \u00e1mbito psiqui\u00e1trico (1). Desde hace a\u00f1os, en varios pa\u00edses europeos, est\u00e1n a disposici\u00f3n de usuarios y profesionales diversas modalidades de psicoterapia, preferentemente cognitivo-conductual por Internet (TCCi) (2). Ejemplos de ello son, entre otros,\u00a0 los programas Beating the Blues (beatingtheblues.co.uk<\/a>) y Moodgym (moodgym.com.au<\/a>). En este apartado tambi\u00e9n hay que mencionar el proyecto MasterMind (mastermind-project.eu\/<\/a>) cuyo objetivo expl\u00edcito es el despliegue generalizado de TCCi. Se trata de un importante proyecto financiado con fondos de la Uni\u00f3n Europea, desarrollado durante el per\u00edodo 2014-2017 y en el que han participado 10 pa\u00edses (inclu\u00eddas varias Comunidades Aut\u00f3nomas espa\u00f1olas: Arag\u00f3n, Catalu\u00f1a, Galicia y Pa\u00eds Vasco). MasterMind incluye TCCi y un apartado de v\u00eddeo-consulta. (3). En general, y en lo que se refiere al \u00e1mbito de pa\u00edses ricos, el despliegue de tecnolog\u00edas online<\/em> para la SM est\u00e1 m\u00e1s evolucionado en Estados Unidos y pa\u00edses del norte de Europa. Grandes distancias y dificultades de contacto presencial derivadas de la climatololog\u00eda (Groenlandia, Alaska…) est\u00e1n en el inicio de su uso.<\/p>\n

As\u00ed mismo se han desarrollado l\u00edneas de terapia computarizada, mediante t\u00e9cnicas de realidad virtual, videojuegos o uso de robots, para el tratamiento de diversos tipos de fobias, por ejemplo. Desde una perspectiva algo diferente se viene proponiendo utilizar tecnolog\u00edas de Big Data e Inteligencia Artificial para el an\u00e1lisis y manejo de los trastornos mentales. Un editorial de la revista Nature Medicine ha llamado la atenci\u00f3n sobre esto (4). En nuestro medio hay servicios que han puesto en marcha grupos de terapia y apoyo online<\/em> a disposici\u00f3n de diversos tipos de pacientes. Por \u00faltimo, la disponibilidad de historias cl\u00ednicas electr\u00f3nicas y otros medios similares ha posibilitado en algunos de nuestros centros el despliegue de Interconsultas No Presenciales accesibles \u00a0a diversos especialistas, sobre todo m\u00e9dicos de familia.<\/p>\n

Durante la fase aguda de la pandemia muchos de nosotros nos hemos visto de la noche a la ma\u00f1ana obligados al trabajo a distancia con nuestros pacientes. En la mayor parte de los casos llamar Telepsiquiatr\u00eda a lo que nos hemos visto obligados a realizar \u00a0(al menos desde los servicios p\u00fablicos) se corresponde con la verdad s\u00f3lo en un estricto sentido terminol\u00f3gico, ya que lo que se ha hecho en casi todas partes son simples llamadas telef\u00f3nicas \u00a0y, como mucho, unas pocas v\u00eddeo-consultas. Algunos programas de reuni\u00f3n a distancia, como Zoom, se han utilizado mayormente, al menos en los entornos de los que dispongo de informaci\u00f3n, exclusivamente para el contacto entre profesionales. La mayor\u00eda de nuestros servicios a\u00fan no tienen a su disposici\u00f3n TICs \u00e1giles y bien desarrolladas. Se carece de infraestructuras tecnol\u00f3gicas y tampoco sabemos si estar\u00e1n implementadas en un futuro previsible.<\/p>\n

Pero la cuesti\u00f3n m\u00e1s candente es la deliberaci\u00f3n sobre la utilidad y fundamento de este tipo de tecnolog\u00edas para el trabajo en SM. Hay quienes, entreg\u00e1ndose a una supuesta inevitabilidad de las cosas, ceden sin discusi\u00f3n a la presi\u00f3n ambiental y, desde una perspectiva bastante optimista e ingenua, quiz\u00e1 con af\u00e1n de estar siempre a la \u00faltima, predican todo tipo de virtudes y posibilidades para las TICs en SM, mientras que otros, m\u00e1s precavidos o escrupulosos, las ven incompatibles con una adecuada relaci\u00f3n con los pacientes. Probablemente\u00a0 el camino que finalmente vayamos a transitar en esta cuesti\u00f3n, como en tantas otras, discurra por un pasaje intermedio.<\/p>\n

As\u00ed que de lo que se trata es de dirimir las ventajas e inconvenientes que, con nuestra informaci\u00f3n y experiencia actuales en SM, somos capaces de vislumbrar en este campo. La pregunta central a plantearse ser\u00eda \u00bfPueden ayudar las TICs, y c\u00f3mo, a mejorar y hacer m\u00e1s accesibles a nuestros pacientes los cuidados que necesitan? \u00bfPara qu\u00e9 tipo de pacientes y en qu\u00e9 situaciones pueden servir? Y, por el contrario, \u00bfCon qui\u00e9n y cu\u00e1ndo deber\u00edan ser exclu\u00eddas? (5) \u00a0Es decir, que lo pertinente ser\u00eda construir un cuadro, lo m\u00e1s preciso posible, de indicaciones y contraindicaciones para su uso. A fin de alcanzar este objetivo resulta imprescindible, primero, conocer las caracter\u00edsticas, no solo psicopatol\u00f3gicas, sino tambi\u00e9n socio-culturales de los pacientes que tenemos que atender y, segundo, disponer de una adecuada descripci\u00f3n de las tareas habituales que los diferentes profesionales realizamos con ellos. Respecto a las propias TICs a desplegar (consulta telef\u00f3nica, correo-e, v\u00eddeo-consulta individual o grupal, videojuegos, etc) parece, de inicio, importante atender a cuestiones \u00e9ticas relacionadas con su manejo, empezando por el consentimiento informado, la seguridad y confidencialidad de quienes las utilicen, as\u00ed como la prevenci\u00f3n de riesgos de fraude (6). Interesa tambi\u00e9n conocer las preferencias de los pacientes, y no s\u00f3lo las de los profesionales, sobre este tipo de tecnolog\u00edas. En relaci\u00f3n con todo ello resulta esencial combatir el riesgo de exclusi\u00f3n de los pacientes tecnol\u00f3gicamente desconectados a los que siempre habr\u00e1 que dar una respuesta adecuada a sus necesidades y adaptada a sus recursos personales. Pensemos en programas para poblaci\u00f3n sin hogar, por ejemplo.<\/p>\n

Intentar\u00e9 hacer una descripci\u00f3n general sobre tipolog\u00edas de pacientes, programas y procedimientos al uso en nuestros servicios, que nos proporcione una base de trabajo al objeto de reflexionar en qu\u00e9 \u00e1reas o actividades podr\u00edan ser \u00fatiles algunas TICs. Para empezar se hace necesario se\u00f1alar que la mayor parte de nuestros Centros de Salud Mental \u00a0(CSMs) son en la actualidad simples consultorios, es decir servicios en los que, de forma predominante, se administran consultas de evaluaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y seguimiento a la mayor parte de los pacientes. Este trabajo lo realizan psiquiatras y personal de enfermer\u00eda, pero tambi\u00e9n psic\u00f3logos y trabajadoras sociales. En cuanto al tipo de pacientes que son mayor\u00eda en los CSMs podr\u00edamos denominarlos como cr\u00f3nicos no psic\u00f3ticos (trastornos leves y moderados del humor, s\u00edntomas miscel\u00e1neos de ansiedad, s\u00edntomas som\u00e1ticos sin explicaci\u00f3n m\u00e9dica, etc…). Y todo ello casi siempre asociado a estr\u00e9s, muchas veces cr\u00f3nico, relacionado con dificultades laborales, econ\u00f3micas, familiares y estados deficitarios de salud general. Baja calidad de vida, en suma, que pocas veces debi\u00e9ramos etiquetar como trastorno mental propiamente dicho. Dentro de estos colectivos tenemos una gran parte de demanda femenina derivada de los m\u00faltiples y conocidos problemas de g\u00e9nero, entre los que el maltrato s\u00f3lo es la punta del iceberg. Y, cada vez m\u00e1s, ancianos con dificultades cognitivas y de movilidad, que viven solos o con apoyos sociales muy d\u00e9biles. En el extremo de edad opuesto est\u00e1n los ni\u00f1os y adolescentes que presentan una variedad de problemas tan amplia como la de los adultos, pero con unas caracter\u00edsticas y complejidad peculiares.<\/p>\n

Por supuesto que tambi\u00e9n est\u00e1n los psic\u00f3ticos de toda la vida (agudos y cr\u00f3nicos), los trastornos graves del humor, los drogodependientes y (en aumento) los trastornos graves de personalidad. A no olvidar la creciente importancia de programas transversales, como por ejemplo, el de prevenci\u00f3n de riesgo suicida. Y qu\u00e9 decir del constante incremento de trabajo burocr\u00e1tico que recae sobre los equipos, del que el mejor ejemplo son el n\u00famero de informes que, por motivos sin cuento, es necesario cumplimentar.<\/p>\n

Para unos pocos de estos pacientes disponemos de tratamientos, m\u00e1s o menos, psicoterap\u00e9uticos (no es momento de entrar a valorar la calidad de muchos de \u00e9stos) a los que, en las actuales circunstancias (insuficiencia de profesionales bien formados, presi\u00f3n asistencial), no es posible dedicar mucho tiempo. Para este grupo tradicional disponemos de Unidades de Agudos, y de Media Estancia (a\u00fan no se han cerrado, o transformado, muchos hospitales psiqui\u00e1tricos en Espa\u00f1a), Hospitales y Centros de D\u00eda, adem\u00e1s de algunos programas especializados, como los de Psicosis incipientes, Programas de atenci\u00f3n domiciliaria, de apoyo y tutela residencial, laboral o de tiempo libre.<\/p>\n

Nuestras pr\u00e1cticas m\u00e1s cotidianas est\u00e1n basadas en la contenci\u00f3n y la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos. A veces, en los mejores casos, un poco de psicoterapia y cierto apoyo a algunas familias. Para llevar a cabo todo esto necesitamos reunirnos de vez en cuando con nuestros compa\u00f1eros de servicio, de red asistencial y, si se puede, con Atenci\u00f3n Primaria (AP) u otros especialistas. La mayor parte de estas actividades se desarrollan en los propios CSMs y en horario de ma\u00f1ana.<\/p>\n

Quiz\u00e1 haya obviado alguna actividad o tipo de paciente y, por supuesto, \u00a0todo lo que he mencionado es muy conocido. Pero me parec\u00eda necesario este repaso para tratar en condiciones de la cuesti\u00f3n que nos ocupa. No voy a entrar aqu\u00ed en una propuesta, ni siquiera general, sobre cu\u00e1les de las circunstancias mencionadas parecen m\u00e1s o menos propicias para el uso de TICs. Tampoco mencionar\u00e9 cu\u00e1les de estas posibles tecnolog\u00edas, seg\u00fan sean sus caracter\u00edsticas, pueden sernos de utilidad y de qu\u00e9 manera emplearlas. La idea central es que se trata de tecnolog\u00edas complementarias, no sustitutivas. Por ello hay que entenderlas como instrumentales, no como alternativas absolutas. Se trata tambi\u00e9n de estar atentos a sus posibilidades de ampliaci\u00f3n y desarrollo m\u00e1s all\u00e1 de lo actualmente conocido. En este \u00e1mbito la creatividad est\u00e1 a la orden del d\u00eda y es de esperar que novedades con posibles avances se sucedan sin descanso en los pr\u00f3ximos a\u00f1os. Por el lado contrario hay que clarificar sus l\u00edmites, bien sean t\u00e9cnicos o \u00e9ticos. Su uso, como el de cualquier otra actividad a realizar en un servicio sanitario p\u00fablico, debe quedar bien enmarcado en las l\u00edneas b\u00e1sicas de lo que entendemos por Psiquiatr\u00eda Comunitaria (accesibilidad, equidad, responsabilidad, coordinaci\u00f3n, eficiencia, atenci\u00f3n continuada, proporci\u00f3n en las intervenciones, prevenci\u00f3n, etc.). Y todo ello incluyendo una perspectiva social, participativa e integrada en el entorno (7).<\/p>\n

Lo anterior nos obliga a tener una visi\u00f3n muy atenta respecto a la ubicaci\u00f3n y accesibilidad de nuestros servicios, como tambi\u00e9n a su composici\u00f3n profesional. Algunos aspectos esenciales a poner en evidencia hacen referencia a los horarios en los que atendemos a nuestros pacientes. Para muchos de ellos (los ancianos por ejemplo) el hogar en el que viven debiera de ser el centro b\u00e1sico para cualquier atenci\u00f3n sanitaria, incluida la SM. En cuanto a la cuesti\u00f3n del horario de trabajo, la disponibilidad para dispensar atenci\u00f3n comunitaria (y no solo hospitalaria de urgencias) en horario de tarde o de noche, debiera empezar a ser una exigencia generalizada para una psiquiatr\u00eda de calidad. El hecho de que nosotros trabajemos y descansemos en el mismo horario que muchos de nuestros pacientes dificulta el acceso de estas personas a nuestros servicios y los discrimina.<\/p>\n

Para reflexionar adecuadamente sobre las indicaciones y contraindicaciones de las TICs estos y otros factores similares han de ser tenidos en cuenta. No podemos ni debemos renunciar a la atenci\u00f3n presencial por todo lo que sabemos que aporta a nuestros pacientes (y a nosotros mismos, cuando sabemos administrarla correctamente). Pero a\u00fan ignoramos en qu\u00e9 condiciones nos vamos a ver obligados a dispensarla durante un tiempo indeterminado. Ello va a repercutir en que su valor aumente al tratarse de un bien escaso. Se hace preciso saber muy bien cu\u00e1ndo, con qui\u00e9n y para qu\u00e9 es imprescindible una consulta presencial, cu\u00e1ndo \u00fatil y cu\u00e1ndo sencillamente aporta poco o nada. La Telepsiquiatr\u00eda debe ser considerada, sobre todo, cuando la alternativa es la no atenci\u00f3n o la atenci\u00f3n deficitaria, cuando facilita la accesibilidad a nuestros servicios y cuando es la preferida por algunos pacientes. Digo que debe ser considerada, porque (tanto desde una perspectiva \u00e9tica como desde una perspectiva pr\u00e1ctica) nos vemos obligados a reflexionar sobre ella, sobre sus pros y sus contras. No a aceptarla o rechazarla sin m\u00e1s.<\/p>\n

En un futuro inminente nos vamos a ver abocados a decisiones nuevas sobre viejos problemas: \u00bfC\u00f3mo defender en p\u00fablico y en privado la posible contraindicaci\u00f3n de un tratamiento mediante Telepsiquiatr\u00eda para un determinado paciente que ha especificado su preferencia por la misma? \u00bfC\u00f3mo argumentar y forzar (si es que ello es posible o recomendable) la presencia en consulta de alguien que, debido a sus s\u00edntomas, se escabulle de la misma y opta por una distancia tecnol\u00f3gica de car\u00e1cter defensivo?<\/p>\n

Debido a la Pandemia COVID-19 muchos de los centros comunitarios, tanto de AP como de SM mantienen todav\u00eda una atenci\u00f3n presencial muy limitada. Y cuando se abren a las necesidades de su comunidad est\u00e1n desbordados, especialmente los de AP. Ya han pasado varios meses de pandemia y, por lo que parece, esta situaci\u00f3n puede durar a\u00fan bastante tiempo. Cosa que probablemente cree tendencia en diversos aspectos y costumbres. Mantener a algunos de nuestros pacientes con una accesibilidad suficiente va a hacer necesario combinar atenci\u00f3n a domicilio y TICs (por ejemplo en el caso de los ancianos con movilidad deficiente). Pero tambi\u00e9n nos vamos a ver exigidos para el uso de TICs en el trato con ni\u00f1os y adolescentes ya nativos en Internet. Por no hablar de sus padres y profesores.<\/p>\n

Es innegable que la necesidad de recursos humanos es muy evidente tras a\u00f1os de escasez y recortes. Tampoco aqu\u00ed es aceptable la sustituci\u00f3n de lo uno (Profesionales cualificados) por lo otro (Tecnolog\u00edas de efectividad y contraindicaciones a\u00fan desconocidas). Pero tambi\u00e9n se hace necesario solicitar y exigir recursos en TICs puestos al d\u00eda y \u00fatiles para nosotros y nuestros pacientes. Finalmente hay que investigar (5). Tenemos que dise\u00f1ar intervenciones, ponerlas a prueba y medirlas. Necesitamos conocer no s\u00f3lo su efectividad, sino la satisfacci\u00f3n con las mismas de usuarios y profesionales (por cierto, tambi\u00e9n la de los gestores y responsables econ\u00f3micos).<\/p>\n

Tenemos por delante un camino pleno de posibilidades y de trampas. Hay que desbrozar y preparar el terreno para adecuarnos a un futuro que, para bien o para mal, la pandemia ha hecho presente.<\/p>\n

Ander Retolaza<\/p>\n

Ilustracion:<\/strong>\u00a0 Composici\u00f3n sobre la obra de Jorge Barron “Confinamiento”, acr\u00edlico sobre cart\u00f3n, de 60 x 90 cm<\/p>\n

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Referencias<\/p>\n

1.-Arnberg FK, Linton SJ, Hultcrantz M, Heintz E, Jonsson U. Internet delivered psychological treatments for mood and anxiety disorders: a systematic review of their efficacy, safety, and cost-effectiveness. PLoS One. 2014;9:e98118.<\/p>\n

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2.-Hadjistavropoulos HD, Pugh NE, Nugent MM, Hesser H, Andersson G, Ivanov M, et al. Therapist-assisted Internet-delivered cognitive behavior therapy for depression and anxiety: Translating evidence into clinical practice. J Anxiety Disord. 2014;28:884\u201393.<\/p>\n

 <\/p>\n

3.-Vis, C. ,MasterMind Consortium, et al. (2015). Implementing and upscaling evidence-based eMental Health in Europe: The study protocol for the MasterMind project. Internet Interventions, 2(4), 399-409.<\/p>\n

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4.- Nature Medicine: Thinking big in Mental health. Nature Medicine, 2018: 24:1; doi: 10.1038\/nm.447<\/p>\n

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5.- Hollis C, Sampson S, Simons L y otros: Identifying research priorities for digital technology in mental health care: results of the James Lind Alliance Priority Setting Partnership. www.thelancet.com\/psychiatry<\/a>. Published online august 28, 2018. http:\/\/dx-doi.org\/10.1016\/52215-0366(18)30296-7<\/p>\n

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6.-Schulte F.: COVID-19 Fuels Explosive Growth in Telehealth and Fraud Concern. Medscape. April 26. 2020<\/p>\n

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7.-Thornicroft G, Tansella M. The Mental Health Matrix. A Manual to Improve Services. Cambridge UP. 1999. Trad. Esp. La Matriz de la Salud Mental. Manual para la mejora de servicios. Madrid. Triacastela. 2005.<\/p>\n<\/span>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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