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Testamento vital

El autor hace de la carta de una paciente no sólo un auténtico testamento vital sino, y lo que es más llamativo, un canto a la vida, con el reconocimiento de las cosas y de los aconteceres que han impregnado su día a día y que quiere que lo sigan haciendo.  

Querida Dra Ana Veraz:

Le daré esta carta en mano cuando venga a visitarme a casa, y podré explicárselo mejor de viva voz, pero quiero que tenga este documento para que sepa con claridad lo que quiero de usted y de otros profesionales, así como de mis familiares, amigos, compañeros y vecinos, y de la vida en general. Espero que no sea demasiada carga para usted.

Esto se acaba. El cáncer de ovario ya no tiene remedio. En el hospital insisten en más y más quimioterapia, pero he dicho ¡basta ya!, y es ¡basta ya! No quiero más tratamientos heroicos, crueles y fútiles. Quiero morir en casa tranquilamente, quiero morir en paz.

Yo no tengo valentía, yo no lucho contra el cáncer, yo soy sólo una mujer desvalida que quiere conservar su dignidad hasta el final

Voy a depender mucho de usted. Nos conoce hace muchos años (¿veinte?) y acompañó ejemplarmente a morir a mi marido hace un año. Lo mató el tabaco, con su EPOC, y los últimos meses fueron duros. Ahora vivo sola pero vendrán con frecuencia los sobrinos, y la mayor, Susana, podrá llegar a quedarse a vivir si se precisa. Echo tanto de menos a Julián… Nadie podrá escribir eso de “Carta a mi esposa muerta” http://www.actasanitaria.com/carta-mi-esposa-muerta-sin-la-etica-del-basta-ya/

Yo no tengo valentía, yo no lucho contra el cáncer, yo soy sólo una mujer desvalida que quiere conservar su dignidad hasta el final. Nadie podrá llamarme valiente, he sido sólo obediente. Nadie podrá escribir eso de “Rondó para Beverly”

“Cuando estabas acostada de espaldas sin poder moverte porque el dolor te atenazaba, cuando lo único que podíamos hacer para amortiguarlo era darte otra dosis de morfina o de cortisona o recolocar los almohadones debajo de tu cuerpo, cuando ya no podías levantarte para comer y solo podías beber por medio de una pajita , cuando solo te podíamos alimentar a bocaditos, siempre con la misma cucharilla, una que tenía un mango que te gustaba, cuando había que lavarte seis veces al día, cuando ya solo orinabas o defecabas en pañales, cuando te frotábamos los talones o los codos para evitar que te salieran escaras, estabas incomparablemente bella. Y esa belleza incomparable emanaba de tu valentía”. http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2015/08/rondo-numero-2-para-beverly.html

Tampoco tengo miedo, eso no. La muerte llega como parte de la vida, una vida que he vivido en su esplendor, con aciertos y errores pero siempre con el disfrute de mi profesión de maestra, incluso ahora que estoy jubilada. Dice el Eclesiastés: “Todo tiene su momento oportuno; hay un tiempo para todo lo que se hace bajo el cielo: un tiempo para nacer, y un tiempo para morir; un tiempo para plantar, y un tiempo para cosechar…”

Y esa es la primera cosa en la que quiero que me ayude, pues no deseo la presencia de ningún cura ni religioso en casa. Por favor, es importante porque tengo una sobrina del Opus Dei y no sé si se respetará mi voluntad, que ya se la he expresado. Si le preguntan o si puede manifestarse, que no haya dudas: no quiero curas ni monjas, ni nada parecido. Eso no quita para que sea mi deseo el disfrute de la belleza del canto gregoriano, si puede ser incluso cuando esté firmando el certificado de defunción (dicen que se sigue oyendo muy hasta el final). Recéteme un dosis diaria de canto gregoriano, al menos una hora. Si puedo elegir, me gusta especialmente el canto gregoriano de los monjes de Santo Domingo de Silos (España) y de las monjas de Argertan (Francia).

También me gustan mucho Stravinsky y Schönberg, pero es casi un vicio privado que no me atrevo a pedir que lo recete, aunque quizá sí, a días alternos, una obra de cada uno. Mi amiga Elena puede hacer la selección de piezas, autores y orquestas pues toda la vida hemos ido juntas a los conciertos

Tampoco tengo miedo, eso no. La muerte llega como parte de la vida, una vida que he vivido en su esplendor, con aciertos y errores pero siempre con el disfrute de mi profesión

Porque éste es mi deseo, éste es mi documento de voluntades anticipadas, mi testamento vital. Ya sé que usted se encargará de los aspectos negativos, de evitar el dolor, la ansiedad, el insomnio, el estreñimiento, las úlceras, la alimentación forzada con sonda o con goteo y todo eso que evitó y tan bien hizo con mi marido. Ahora le pido más, algo de lo que yo me encargué con mi marido, le pido que me ayude en lo que pueda a disfrutar de la belleza, del arte y de los placeres de la vida hasta el final. Ya sé que “no entra por el seguro”, pero sus palabras y su autoridad están por encima de la burocracia sin fin del sistema sanitario.

Es sencillo, tipo el canto gregoriano. También hasta el final deseo disfrutar de esos olores que tanto me han llenado, especialmente de la mañana en el jardín. Aunque esté moribunda, que no tengan miedo a sacarme al amanecer al jardín, que me envuelvan bien pero que me dejen disfrutar de esos momentos incluso en los días que vienen, de crudo invierno. Como “En lo más crudo del crudo invierno” no quiero ser una obra inmortal, quiero ser obra actual, mientras viva; después no me importará sumarme al clan de las de “Nadie hablará de nosotras cuando hayamos muerto”. Y esa la otra cuestión, que me dejen disfrutar de la belleza del cine, que por mal que esté no me suspendan la dosis diaria de cine con la que me entontezco un poco. A veces cierro los ojos, a veces me duermo, a veces las películas duran demasiado, pero siempre me calman, siempre me distraen, siempre me alivian. Por favor, recéteme un película al día, para que mis sobrinas crean que es “por orden facultativa”.

Además, sería bonito y sencillo lograr tener un recambio fresco de bolsitas aromáticas de lavanda bajo la almohada, nueva todos los días. Por favor, recéteme un saquito nuevo de lavanda al día, cuando me cambien la cama.

Lo que quiero y deseo es disfrutar hasta el final del arte, de la belleza y de los placeres de la vida, especialmente del arte, pero de todo

Lo que quiero y deseo es disfrutar hasta el final del arte, de la belleza y de los placeres de la vida, especialmente del arte, pero de todo. Por ejemplo, que dejen entrar a los niños, que vengan siempre que quieran todos los que he mimado, de la familia, de amigos, de compañeros y del vecindario.

Que haya siempre en casa chocolate, caramelos y dulces, que no falten juguetes y juegos, también electrónicos y que se les deje disfrutar a su aire por toda la casa, como yo los he dejado. Me gusta escuchar su algarabía, me gusta su inocencia, me gusta su franqueza, me gusta su espontaneidad…¡que no me los quiten con la excusa de que molestan! Recéteme un dosis diaria de niños en casa, por favor.

Mi idea de la belleza, del arte y de los placeres puede ser prosaica, lo sé, pero es con la que he disfrutado. Para mí hay mucho arte, por ejemplo, en la cocina. Y en eso yo misma he sido artista de un arte que se consume, un arte efímero y práctico. Mi sobrina Susana y su marido Paco cocinan como los ángeles. Recéteme “caprichos dietéticos”, aunque sólo sea por ver los productos finales, siquiera por olerlos y si es posible hasta el final por degustarlos, por disfrutarlos al menos en la boca, si es que ya al final no puedo deglutir.

No quiero agotarla, sólo dos cosas más:

· que se turnen entre todos para leerme el “Ulises”, de Joyce; basta con diez minutos al día, y si pudiera ser media hora, y
· que sencillamente me den masajes, como mejor se les ocurra, el tiempo que les dé la gana, a diario, de los pies a las orejas.

Me muero, lo sé, pero quiero morir disfrutando de la vida que tanto he amado. ¿Me ayudará en lo que pueda?

Besos, Amalia García

PD. De Micifú no tengo nada que decir pues creo que todo el mundo será tolerante y comprensivo. Que siga durmiendo a los pies de mi cama. Que se le deje moverse con libertad por la casa y el jardín. Que cuando me muera pase a vivir con Belén, mi vecina (está al tanto).

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España).jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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El gobierno Rajoy rebaja el gasto sanitario

FADSP  Federación de Asociaciones de Defensa de la Sanidad Pública

El Gobierno de Rajoy ha reducido un año más la previsión de gasto sanitario público. El Plan Presupuestario enviado a la Comisión Europea destina a sanidad pública el 5,8 % del Producto Interior Bruto (PIB), por debajo del 5,95% del año pasado (por primera vez descendió por debajo del 6% y que lleva disminuyendo desde el 6,7% de 2009). Este mínimo histórico se alcanza a pesar de que el Gobierno da por cerrada la crisis económica con las que justificó los recortes y anuncia una etapa de recuperación.

¿Está justificado este recorte?

El Gasto Sanitario Público de España está más de un punto de PIB por debajo de la media europea, ocupando  el puesto 15 de los 28 países de la Unión Europea (7,2% ), muy lejos de  los países más desarrollados (Alemania Francia, Reino Unido, etc), por detrás de países como Eslovaquia, Eslovenia, Croacia, teóricamente más pobres. No parece por tanto lógico reducir el gasto en salud cuando la mayoría de los países lo están incrementando. Las políticas de gasto sanitario del PP se han fundamentado en el recorte de recursos en lugar de incremento de los ingresos, como demuestra la disminución del presupuesto de sanidad mientras estamos diez puntos por debajo de la media de países europeos en presión fiscal.

¿Que pretende el Gobierno con esta rebaja?

Su objetivo teórico es alcanzar el objetivo de déficit marcado por la Comisión Europea, que supone una reducción de 16.000 millones de euros de gasto público y que el gobierno pretende cargar sobre el gasto social destinado a sanidad, educación, protección social o pensiones.

El objetivo real es debilitar al sistema sanitario público para crear espacios al sector privado y a los seguros médicos que han experimentado un gran crecimiento a pesar de los recortes.

¿Las contradicciones de esta rebaja?

1.- Con la descentralización del Estado se transfirió a las CCAA la responsabilidad de planificar y gestionar los presupuestos sanitarios. Esto supone, que si no hay un acuerdo con las CCAA, el Gobierno va a tener serias dificultades para alcanzar estos objetivos, a no ser que se vuelva a una vuelta a la centralización sanitaria (poco compatible con la actual Constitución). Aunque el Ministerio de Economía puso en marcha algunos instrumentos para financiar el endeudamiento sanitario de las CCAA a cambio de recortar gasto, estas siguen incrementado su endeudamiento y muchas de ellas destinan una parte de los fondos sanitarios a otras partidas, incrementando así las diferencias intercomunitarias.

2.- El Modelo de Financiación autonómica no responde a criterios de racionalidad ya que no  contempla indicadores de necesidades de salud ni tiene en cuenta los principales determinantes de gasto (farmacia y tecnología); no tienen carácter finalista lo que favorece que una parte del mismo se destine a fines no sanitarios; la financiación mediante impuestos indirectos (que gravan el consumo y la actividad económica) redujo la recaudación durante la crisis y condicionó que la sanidad perdiera su carácter redistributivo (a lo que habría que añadir la irracionalidad y el fracaso de los Fondos de Cohesión destinados a nivelarlo)

2.- La reducción del gasto entra en contradicción con el aumento brutal del Gasto Farmacéutico, especialmente el Hospitalario que creció en torno a un 25% en los últimos años. La subida del gasto en medicamentos es el resultado de la estrategia de los laboratorios farmacéuticos de fijar unos precios desproporcionados para los nuevos medicamentos para tratar enfermedades como la Hepatitis C (más de 30.000 euros por tratamiento), el cáncer o las enfermedades autoinmunes.  Por otro lado la compra irracional de aparataje tecnológico (pese tener una de las mayores tasas por habitante de la UE), el aumento de la concertación con el sector privado (al que se derivan numerosos pacientes en listas de espera), o la utilización de la Colaboración Público Privada para financiar, construir y gestionar nuevos hospitales (que multiplicó por siete el coste de los mismos.

3.- Buena parte de las CCAA están poniendo en marcha estrategias de investigación, desarrollo  e innovación (I+D+I) en colaboración con laboratorios, empresas tecnológicas y  fondos de inversión internacional (como los denominados Cluster de Salud), en los que los servicios sanitarios ponen los recursos (presupuestos, personal, centros, equipamiento diagnóstico y enfermos) mientras que el sector privado desarrolla nuevas patentes con los mismos (y que posteriormente son vendidas a precio de mercado a la misma sanidad pública que las financió). La finalidad de todo esto es favorecer el negocio de las multinacionales con recursos públicos y trasformar al sistema sanitario en un elemento al servicio del desarrollo empresarial (sic).

4.- Por último el recorte del gasto sanitario se solapa con un aumento de la demanda de atención asociada al aumento de la pobreza y del envejecimiento de la población.

Principales consecuencias de esta política:

1.- Aumento exponencial de las listas de espera (la patronal de hospitales privados se ha ofrecido recientemente a solucionar la quirúrgica a cambio de 1.700 millones de euros), asociado al desmantelamiento de servicios, cierre de camas y recorte de profesionales. La espera para operarse en España pasa de 83 a 115 días en seis meses. El número total de pacientes que aguardaba ser intervenido al acabar 2016 llegó a 614.101, 45.000 más que seis meses antes

2.- Deterioro de la calidad de la atención de los enfermos, especialmente de la Atención Primaria responsable de las actividades promoción y prevención de salud (durante la crisis los presupuestos hospitalarios crecieron un escaso 3%, mientras que en AP se redujeron un 22%). La participación del nivel primario en el gasto sanitario total esta en torno al 15%, muy alejado del 25% fijado por las principales sociedades profesionales

3.-Incremento del malestar y la frustración del personal sometido a reducciones salariales y aumento de la precariedad (las platillas se han reducido en más de 25.000 trabajadores aprovechando la no reposición de las plazas del personal jubilado, mientras que más de la mitad no tienen plaza en propiedad). Muchos profesionales están emigrando a los países nórdicos, Alemania, Austria o el Reino Unido.

4.- Riesgo para el mantenimiento y sostenibilidad del sistema sanitario, dado que se reduce el gasto mientras aumentan los costes por la privatización.

5.- Aumento de las tensiones entre CCAA, que pueden poner en riesgo la cohesión del sistema.

Algunas propuestas para afrontar los problemas del gasto sanitario sin afectar a la salud de la población:

1.- Incrementar el gasto sanitario en 1 punto de PIB, para equipararnos a la media de los países europeos y como mínimo recuperar el % de gasto sanitario público de 2009.

2.- Cambiar el modelo de Financiación Sanitaria para garantizar la equidad y la racionalidad en el reparto presupuestario, que debería tener carácter finalista.

2.- Mejorar la racionalidad del gasto potenciando la Atención Primaria e incrementando los fondos para la Promoción y la Prevención de salud.

3.- Acabar con el modelo de colaboración Público Privada para financiar y gestionar nuevos centros, la formación, la investigación y la innovación sanitaria. Reintegrar al sistema público los recursos privatizados dado su elevado coste.

4.- Poner en marcha medidas para controlar el gasto farmacéutico: Potenciar los medicamentos genéricos, controlar la presión de la industria sobre los profesionales, fijar precios racionales para los nuevos medicamentos, controlando su financiación si no aportan mejoras sobre los ya existentes.

5.- Exigir la dedicación exclusiva de los trabajadores del sistema público, especialmente del personal facultativo con capacidad de prescripción, para evitar la parasitación del sistema público por el privado.

6.- Racionalizar el uso de los recursos diagnósticos y terapéuticos mediante la generalización de protocolos y guías clínicas basadas en una resultados científicamente comprobados.

5.- Potenciar el Consejo Interterritorial de Salud como organismo para conseguir acuerdos entre CCAA.

6.- Elaborar el Plan de Salud Estatal (contemplado en la Ley General de Sanidad en 1986 y nunca realizado), con la participación de los Servicios de Salud Autonómicos y del Consejo Interterritorial de Salud, que defina las necesidades y problemas de salud prioritarios y permita un reparto justo y racional de los recursos en base a estas.

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

2 de Noviembre de 2017

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Riesgo cardiovascular en sanos

Diariomedico.com Cinco indicadores de salud bastan para predecir el risgo cardiovascular en personas sanas: Presión arterial, actividad física, índice de masa corporal, consumo de fruta y verdura y consumo de tabaco. Según concluye un estudio del CNIC que se publica en la revista JACC.

Tiene la misma eficacia a la hora de predecir la presencia y extensión de ateroesclerosis subclínica (sin síntomas) en individuos de mediana edad sin enfermedad cardiovascular conocida que el índice de salud cardiovascular ideal (ICHS), la herramienta de uso más común en el ámbito de la prevención primaria y promoción de la salud, recomendada por la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association), que incluye además valores de colesterol y glucosa.

Un equipo del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC) ha llevado a cabo el estudio Progression and Early Detection of Atherosclerosis (PESA), en colaboración con el Banco Santander. El trabajo, que se publica en The Journal of American College of Cardiology (JACC), refleja la utilidad del índice Fuster-Bewat, una herramienta desarrollada íntegramente por un equipo español dirigido por Valentín Fuster, director general del CNIC, para la evaluación del riesgo de ateroesclerosis subclínica en entornos donde no se disponga de recursos materiales para la determinación de los niveles de colesterol y glucosa ya que, al contrario del método estándar ICHS, no precisa análisis de sangre para su cálculo.

En estudios previos, como el estudio ‘PURE’, coordinado por Salim Yusuf y publicado recientemente en The Lancetya habían indicado que el análisis de sangre a veces puede no ser necesario a la hora de evaluar el riesgo cardiovascular, lo que supone una ventaja en las regiones con recursos sanitarios limitados.

El PESA-CNIC-Santander es un estudio prospectivo que arrancó en 2010 dirigido por Fuster. Incluye a más de 4.000 participantes de edad intermedia que evalúa la presencia y desarrollo de ateroesclerosis subclínica gracias al empleo de técnicas de imagen innovadoras y su asociación con diversos factores moleculares y ambientales, incluyendo aquellos relacionados con el estilo de vida (hábitos dietéticos, actividad física, factores psicosociales y hábitos de sueño). Los resultados del estudio en JACC muestran que los perfiles cardiovasculares más saludables se asocian con menor prevalencia y menor extensión de enfermedad subclínica en individuos sanos, evidenciando el impacto de los estilos de vida y de los factores de riesgo en las fases tempranas de la enfermedad. Dichos resultados han sido obtenidos evaluando la presencia de enfermedad subclínica en distintos territorios (placas de ateroma en arterias carótidas, iliofemorales, aorta abdominal y la cuantificación del nivel de calcio en arterias coronarias) mediante técnicas de ultrasonidos (ecografía) vascular y tomografía axial computarizada.

Los autores han encontrado que tanto el ICHS como el índice Fuster-Bewat, las dos herramientas utilizadas para evaluar la salud cardiovascular de los participantes, son capaces de predecir de manera similar la presencia de placas de ateroma, la cantidad de calcio en las arterias coronarias (un signo precoz de enfermedad coronaria) y el número de territorios afectados. Ambas herramientas, explica el investigador del CNIC Juan Miguel Fernández-Alvira, “comparten cinco indicadores de salud cardiovascular (presión arterial, actividad física, un indicador de calidad de la dieta, índice de masa corporal y consumo de tabaco), y se diferencian en la inclusión de los niveles de colesterol y glucosa en el caso del ICHS“.

Según Héctor Bueno, del Instituto de investigación i+12 del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) y otro de los autores de la investigación, dado que ambas herramientas muestran una capacidad predictiva equivalente, “el índice Fuster-Bewat puede considerarse una opción más práctica y económica para la promoción de la salud cardiovascular, especialmente en aquellas regiones con escasos recursos económicos, donde la carga de enfermedad cardiovascular está creciendo de manera más alarmante”. Esta sencillez, añade Antonio Fernández Ortiz, investigador del CNIC, “también permitiría utilizar el índice Fuster-Bewat para la educación en entornos no sanitarios, como escuelas o universidades, y como una herramienta para calcular los beneficios que el cambio de estilo de vida con el autocuidado puede suponer para individuos en riesgo o pacientes”.

En palabras Fuster, la apuesta del grupo Santander y del CNIC por un proyecto científico como el PESA constituye un modelo a seguir en el mundo científico y empresarial. “La contribución al conocimiento científico y a la salud de la población en general de este estudio es de un valor incalculable”, subraya.

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“Salvar el clima” por Mario Fernández (Osalde)

Charla debate en Centro municipal Zankoeta de Bilbao, 8 de novimbre de 2017

Organizado por Asociación vecinal de Basurto.

Con la participción de Greenpace y Ayto de Bilbao

Intervención de Mario Fernandez

 

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Medicalización, psiquiatrización..,

Medicalización, Psiquiatrización.., ¿Despsiquiatrización?

Guillermo Rendueles Olmedo Psiquiatra. Gijón. Con-Ciencia Social, n. 13 (2009), pp. 17-39

Hubo un tiempo en que el movimiento libertario defendía un higienismo basado en tradiciones vegetarianas, sexualidad libre y nudismo, ajo o limón contra las plagas tuberculosas. Frente a ellas la biopolítica burguesa logró una hegemonía tal que se constituyó en uno de los elementos centrales de la contrarrevolución en que hoy vivimos. En este escrito intento reflexionar cómo la derrota de los movimientos antimédicos y antipsiquiátricos, que en los 80 habían cogido el relevo de ese movimiento libertario, permite representar hoy en clave de comedia los conflictos que en otros tiempos se dieron como drama. Pensar hoy la medicalización exige por ello no reducirse a criticar el estilo de vida higiénico que la mirada médica ha impuesto a la multitud para que consienta entusiasmada en convertir conflictos humanos o sociales en enfermedades. Pero si la genealogía próxima de ese fenómeno enlaza con las derrotas del 68 y los años de plomo, la lejana nos conduce a encontrar las raíces de la medicalización en los horrores del nazismo y el colonialismo.

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Utilizar neurolépticos sin perder la cabeza

“Las razones de este fuerte incremento del consumo radican en la continua comercialización de nuevos fármacos y formas farmacéuticas, de precio elevado. Esto comporta una presión comercial creciente, que difunde una imagen de seguridad con mensajes ambiguos, engañosos o simplemente falsos. Estos mensajes exageran la eficacia, minimizan u ocultan los efectos adversos, y promueven su uso en indicaciones no autorizadas durante períodos largos.” (BG)
La AMSM acaba de publicar la traducción por José A. Inchauspe y Miguel A. Valverde de un documento editado hace 2 años por dos académicos: VOLKMAR ADERHOLD del Institut für Sozialpsychiatrie an der Ernst-MoritzArndt-Universität de Greifswald de Alemania, y PETER STASTNY del Department of Epidemiology de la Columbia University, New York en EE.UU
Coincide en el tiempo esta traducción con un número monográfico del Butlletí groc: “Antipsicóticos: mala ciencia, pseudo-innovación, prescripción desbordada y yatrogenia”
En el siguiente resumen utilizaremos tanto textos de la Guía de la AMSM (citado como Guía AMSM) como del Butlletí groc (citado como BG)

1- No le llames esquizofrenia si no sabes qué es:

“La esquizofrenia es un constructo que presenta una gran variedad divergente de formas, expresiones, trayectorias y sensibilidad al entorno. Como diagnóstico su uso no tiene más que una fiabilidad moderada, es decir hay frecuentes errores diagnósticos, y la definición del constructo ha sido modificado a menudo en los últimos cien años, la última en el DSM- 5. La coincidencia entre esas diferentes versiones es inferior al 30%. Es un constructo cada vez más cuestionado desde una perspectiva científica básica, bien al hacer hincapié en la heterogeneidad de los síndromes que abarca, o bien por los límites difusos de las experiencias psicóticas en la población general” (Guía ASMS)

2- La teoría dopaminérgica es una descripción (parcial) no una explicación:

“El aumento de la actividad dopaminérgica subcortical no se considera como la causa de las psicosis, sino más bien como un correlato o vía final fisiopatológica compartida, un resultado de múltiples factores genéticos, biológicos y sociales (básicamente emocionales) que han ejercido su efecto previamente. En cada caso individual se da una variabilidad de factores que actúan de forma acumulativa e interactiva en la persona, su psiquismo, su cuerpo y su cerebro como «órgano social»” (Guía AMSM)

3- No se llaman antipsicóticos sino neurolépticos:

“Utilizamos el viejo término de «neurolépticos» porque el concepto de «antipsicóticos» evoca una analogía injustificada y un potencial terapéutico similar al de los antibióticos.” (Guía AMSM)
“Neuroléptico significa que ata o bloquea el cerebro, que lo aísla” (BG)

4- Los nuevos neurolépticos no son mejores que los más antiguos:

“Las hipótesis defendidas durante mucho tiempo sobre las ventajas concretas de los neurolépticos de segunda generación, gracias a sus adicionales efectos serotoninérgicos, están hoy en día desacreditadas.” (Guía AMSM)
“Las pruebas disponibles muestran que la división de los neurolépticos en los de primera y de segunda generación es un montaje comercial sin base científica.” (BG)

5- Los efectos secundarios de los neurolépticos son más frecuentes cuanta mayor sea la dosis y más largo el tiempo de tratamiento:

“Es algo que sucede por igual con los neurolépticos típicos y con los atípicos. Estos efectos secundarios se pueden evitar casi en su totalidad manteniéndose en los límites de la ventana terapéutica, y cuando se dan se debe probablemente a una dosis excesiva.” (Guia ASMS)

Guía ASMS

Son efectos secundarios de todos los neurolépticos:
aumento de la prolactina, trastornos motores extrapiramidales (las discinesias tardías se dan, como media, en torno al 30% de todos los pacientes y en un 42% tras más de 5 años de uso de antipsicóticos; son irreversibles en el 75% de los casos), acatisia (inquietud motora o síndrome de piernas inquietas, reacciones disfóricas clínicamente significativas (apatía, abatimiento), deterioro cognitivo, agravamiento de los síntomas depresivos y «negativos» (los llamados síntomas negativos inducidos por los neurolépticos, o síndrome deficitario inducido por los neurolépticos), muerte súbita cardíaca, infarto de miocardio, efectos secundarios metabólicos, mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, disfunción sexual.
“En las personas de edad avanzada, la menor capacidad de eliminación de fármacos y las interacciones farmacológicas incrementan su toxicidad… El Departamento de Salud del Reino Unido concluyó que el uso innecesario de neurolépticos produce anualmente 1.600 casos de ictus y 1.800 muertes adicionales en personas de edad avanzada con demencia” (BG)

6- Las dosis terapéuticas están muy por debajo de las usadas habitualmente y recomendadas en las Guías
“La dosis individual necesaria para alcanzar esta ventana terapéutica varía de una persona a otra pero en general son bastante bajas… la horquilla de la dosis óptima para la mayoría de pacientes previamente expuestos a neurolépticos se hallaba entre 1,9 y 6,5 miligramos equivalentes de haloperidol (H-Eq) al día; para el 46% la dosis óptima era incluso más pequeña (en torno a 2mg o menos). Para las personas en un primer episodio la dosis óptima era entre 1 y 3,2mg H-Eq, menos que la mitad de la dosis de los pacientes que ya fueron tratados previamente…Prácticamente no se obtenía ningún efecto terapéutico adicional por encima de las dosis próximas al nivel máximo.” (Guía ASMS) (ver abajo equivalencias entre haloperidol y otros neurolépticos)

“Las guías clínicas contienen frecuentes errores en las dosis recomendadas, que dan lugar a dosis excesivas en la práctica clínica rutinaria.” (Guía ASMS)

7- Los estudios que señalan menos efectos secundarios o más efectividad de los neurolépticos de segunda generación o atípicos son fraudulentos:

“Los estudios comparativos entre los denominados neurolépticos «típicos» y los «atípicos» se han realizado utilizando dosis para los «típicos» (en general el haloperidol, el medicamento con mayores efectos adversos) por encima de los 10 mg en el 80% de los estudios, y de 20 mg y más en el 20%, con objeto de obtener mejores resultados para los «atípicos», en particular menos efectos secundarios neurológicos y sedativos. Muchos científicos renombrados han participado y se han beneficiado de esos estudios claramente engañosos” (Guía ASMS)
“En los llamados grupos placebo de estos estudios, en el 86% de los casos, se informó que los neurolépticos fueron retirados en un plazo inferior a seis días. De hecho, estos grupos «placebo» se deben considerar como grupos de «discontinuación», en los que los pacientes son más proclives a experimentar síntomas psicóticos añadidos por deprivación de la medicación. Se trata de una interrupción del tratamiento que interfiere con la posibilidad de remisión espontánea de los síntomas y exagera cualquier diferencia en la efectividad de los neurolépticos a favor de los grupos experimentales” (Guía ASMS)

8- El ajuste de dosis debe ser muy gradual y siempre individualizado

“Es esencial un abordaje gradual en el aumento progresivo de las dosis a la hora de alcanzar la dosis óptima para cada paciente, puesto que esta puede hallarse tanto por encima como por debajo de estas cifras. Las mayores posibilidades de encontrar la mínima dosis posible, se consigue evaluando la dosis durante varias semanas, puesto que el 80% de los efectos tienen lugar en un plazo de 4 semanas. Si el aumento de la dosis no consigue disminuir más los síntomas en 4 ó 6 semanas, hay que retirarla aunque persistan síntomas residuales.” (Guía ASMS)
“Se recomienda una estrategia de búsqueda individual de la dosis adecuada para cada paciente mediante ensayo y error.. (considerando) las diferencias individuales en el metabolismo de los neurolépticos”. (Guía ASMS)
“Para determinar la dosis efectiva más baja posible es necesario subir gradualmente la dosis partiendo del límite inferior en intervalos de varias semanas (12-24 semanas), siempre que no se produzca una reducción de síntomas a una dosis dada. No es posible predecir la dosis óptima para cada persona” (Guía ASMS)

9- No siempre hacen falta neurolépticos en un primer episodio de “esquizofrenia”

“Existen cuatro tipos de personas diagnosticadas de «esquizofrenia» que sufren un primer episodio psicótico:

1. Los que no necesitan neurolépticos, al tratarse de un episodio autolimitado o que responde favorablemente a intervenciones psicosociales (40% – posiblemente el 60%).

2. Los que en líneas generales se benefician de los neurolépticos para la remisión sintomática (30%).

3. Los que necesitan neurolépticos solo brevemente, en tratamiento ocasional a demanda (10%).

4. Los no respondedores (15-20%).

(Guía ASMS)
“El mejor conocimiento de los graves efectos indeseados que pueden causar los neurolépticos ha hecho resurgir la idea de evitar en lo posible su uso, también en enfermos crónicos. Varios estudios no aleatorizados sugieren que entre un 30 y un 40% de los pacientes con psicopatía grave podrían evitar completamente el uso de neurolépticos. Incluso recientemente se ha puesto en duda la superioridad de los neurolépticos sobre otros fármacos en el tratamiento de un brote psicótico agudo. En un antiguo ensayo clínico no se observaron diferencias con opiáceos al cabo de tres semanas, y se conocen siete ensayos de comparación de un neuroléptico con una benzodiacepina (diacepam o loracepam) en el tratamiento de un brote psicótico agudo: en tres fue superior el neuroléptico, en tres la benzodiacepina y en uno no se observaron diferencias” (BG)

10- Hay que evitar tanto aumentar las dosis de forma prematura como combinar neurolépticos

“Con demasiada frecuencia se aumenta la dosis de forma prematura, o se instaura una combinación de medicamentos, lo que conlleva dosis excesivas («sobresaturación») con mayores efectos secundarios” (Guía ASMS)

11- El tratamiento no puede ser solo farmacológico

“El nivel de dosis necesario de neurolépticos depende en buena medida de la calidad del tratamiento psicosocial y psicoterapéutico en las intervenciones en la fase aguda..Los neurolépticos no pueden reemplazar las intervenciones psicosociales y psicoterapéuticas; solo pueden servir para apoyarlas, en caso de que en realidad sean necesarios” (Guía ASMS)
“En la mayoría de los casos, las creencias «delirantes» solo se transforman cuando la persona las integra en un contexto significativo perteneciente a su biografía, tras un trabajo psicoterapéutico individual y nuevas experiencias de aprendizaje” (Guía ASMS)

12- El objetivo del tratamiento farmacológico no es suprimir los síntomas delirantes

“Los neurolépticos –cuando son efectivos— simplemente mitigan y procuran un distanciamiento de las experiencias delirantes, pero en general no producen una corrección real de su contenido” (Guía ASMS)
“Las psicosis pueden entenderse como intentos ineficaces de resolver problemas profundos. Pensar en ellas como meros síntomas de un trastorno y buscar su supresión (farmacológica) es una simplificación excesiva y errónea.” (Guía ASMS)

13- Es necesario planterase la reducción de dosis y la polifarmacia aunque parezca que el paciente no evoluciona bien: los riesgos de la sobresaturación terapéutica son mayores que los de recaída

“Una reducción gradual (10% de la dosis cada 4 o 6 semanas) de una dosis excesiva no suele provocar un aumento de recaídas y de hecho se puede asociar a una reducción de síntomas positivos persistentes” (Guía ASMS)
“Reducir la polifarmacia partiendo tuvo éxito en la mayoría de los pacientes.. mejoraron la atención y las funciones ejecutivas, así como el funcionamiento cotidiano y ocupacional… La monoterapia se acompañó de una reducción de peso en torno a 5 libras (2,5 kilos) en seis meses, mientras que la polifarmacia acarreó aumento de peso” (Guía ASMS)

14- Evitar tratamientos a largo plazo o “de por vida”

“El tratamiento a largo plazo mediante neurolépticos produce un empeoramiento de los síntomas para un grupo amplio de pacientes a lo largo del tiempo. Este deterioro ocurre en un 60% de los pacientes desde el principio, y en el otro 40% tras una mejoría inicial en los seis primeros meses” (Guía ASMS)
“No todos los pacientes en mantenimiento con neurolépticos los necesitan realmente, pero nunca se les dio la oportunidad de intentar una interrupción” (Guía ASMS)

15- El abandono de la medicación por el paciente es consecuencia del tratamiento no de la enfermedad

“Es necesario reconsiderar el abandono unilateral o la no adherencia unilateral a la medicación. No debe ser considerado como la causa sino como el resultado desfavorable a largo plazo del tratamiento neuroléptico. El hecho de que la discontinuidad del tratamiento tenga lugar de forma abrupta y sin supervisión profesional contribuye a su frecuente fracaso” (Guía ASMS)

16- Hay una pérdida de eficacia de los neurolépticos a largo plazo que suele confundirse erroneamente con un empeoramiento de la enfermedad

“Una pérdida parcial de la efectividad de los neurolépticos da como resultado más síntomas psicóticos (residuales) en el curso del tratamiento.. En la práctica clínica, esto implica aumentos significativos y compensatorios, o inapropiados de las dosis («sobresaturación») especialmente si ha tenido lugar una falta parcial de respuesta” (Guía ASMS)

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Una Atención Primaria que va camino de “no ser”

Nuevas formas organizativas para defender una Atención Primaria que va camino de “no ser”

EDITORIAL DE SEMFYC

La llamada «crisis» desatada en 2008 ha sido más bien un proceso de reajuste político, social y económico, dirigido por los poderes financieros del capitalismo neoliberal, con el objeto de recortar los derechos conquistados en las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial. Este proceso ha tenido como puntas de lanza la destrucción del empleo y los derechos laborales y, de forma simultánea, el debilitamiento de los tres pilares de los sistemas públicos de bienestar: protección social (paro, pensiones, dependencia), educación pública y, claro está, sanidad pública.

Dado que la columna vertebral de un sistema sanitario público fuerte es una Atención Primaria (AP) fuerte, no es de extrañar que los procesos de desfinanciación se hayan cebado de forma muy especial en ella. En España esta quiebra ha sido relativamente sencilla por la disonancia que existe entre las grandilocuentes declaraciones de la clase política sobre la «prioridad» de la AP (que en realidad ni conocen ni utilizan) y la realidad de unos presupuestos claramente «hospitalocéntricos». Si a ello se añade la propaganda incentivada en los medios de comunicación sobre los milagros de la atención hospitalaria (AH), con su tecnología espacial, sus éxitos quirúrgicos y sus tratamientos casi de ciencia-ficción, resulta sencillo entender lo fácil que ha sido desguazar la AP sin que la ciudadanía, anestesiada, se haya echado a las calles. Este es el «paretiano» resultado: la AP atiende hoy a más del 80% de los pacientes con mucho menos del 20% del presupuesto, mientras que la AH atiende a menos del 20% de los pacientes con casi el 80% del presupuesto sanitario público.

Pero quizás este proceso de pauperización hubiera sido más difícil de lograr si los profesionales de la AP y, especialmente, sus organizaciones profesionales, hubieran estado dispuestas a pelear más. En efecto, en esta década ha sido llamativo el relativo abandono de la defensa combativa de la AP por parte de las sociedades científicas, los colegios profesionales y los sindicatos. Las sociedades científicas parecen haber decidido regresar a la pura «ciencia», quedando con demasiada frecuencia maniatadas por las subvenciones de las administraciones autonómicas o los favores de la industria farmacéutica. Los colegios profesionales, a pesar de la notable afluencia de profesionales de AP a sus directivas, han seguido ensimismados en sus tradicionales cuestiones corporativas, con gran resabio hospitalario. Los sindicatos, de clase o profesionales, han plegado sus estrategias a las de los grupos políticos a los que han servido como correa de transmisión y para los que la AP es una menudencia sin importancia. Todo ello ha hecho cundir entre muchos profesionales de AP, antaño muy reivindicativos, la tremenda sensación de que «no hay nada que hacer» y que el «apoliticismo» y el cultivo de la propia consulta, cual jardín privado, es lo único que queda.

Pero «apoliticismo» y «Atención Primaria» son palabras que casan mal. Los grandes referentes de la AP, como Barbara Starfield, Tudor Hart o Iona Heath, lo han tenido o lo tienen muy claro. La mirada típica de la AP al territorio de la salud es política por definición. Y es que la realización concreta del derecho humano a la salud y la atención sanitaria exige el desarrollo de sistemas públicos de salud, que solo son efectivos y eficientes cuando su eje principal es una AP fuerte. Por eso, cuando esto está amenazado, como lo está actualmente en España, es una obligación ética estricta de todo profesional salir a defenderlo activamente. Las éticas profesionales, si quieren ser coherentes, han de ser necesariamente éticas políticas.

Esta es la mirada desde la que en esta pasada década han comenzado a construirse en AP organizaciones profesionales distintas a las clásicas sociedades científicas, colegios profesionales o sindicatos. Entre estas organizaciones alternativas, cabe señalar el Fòrum Català d’Atenció Primariaa (FoCAP, 2009) y el más reciente Foro Andaluz de Atención Primariab (FoAAP, 2017). En esta misma tendencia hay que enmarcar también los congresos alternativos a los de las sociedades científicas, con visión poliédrica de la AP e independencia de la industria farmacéutica, como los Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP) organizados por el Equipo Cescac o el congreso de La Cabecerad. Iniciativas como la Plataforma Nograciase o los vídeos de 1cada8horasf también beben de la misma filosofía.

Centrándonos ya en los mencionados foros, FoCAP y FoAAP, aunque cada uno de ellos tenga sus propias trayectorias y peculiaridades, es posible detectar algunos rasgos comunes que los caracterizan:

1. Tienen un discurso centrado en la reivindicación de la AP como eje vertebrador de la defensa de la sanidad pública. Aspiran a convertir este axioma en hegemónico en el discurso general sobre los sistemas sanitarios públicos. Es decir, pretenden que todos los actores implicados en la defensa del sistema sanitario público asuman como postulado central que no hay sanidad pública justa si su eje vertebrador no es una AP fuerte. Para estos foros, la AH debe ser complementaria de la AP, y no al revés. Es la AH la que está al servicio de la AP y no al contrario.

2. Defienden una mirada integral de la salud, muy atenta a los determinantes sociales y a la equidad, radicalmente contraria a los procesos de medicalización de la vida, compresiva con la longitudinalidad de los procesos biográficos de los pacientes y con honda aspiración comunitaria. Esta mirada es claramente contracultural, pues es muy crítica con las propuestas hipermedicalizadoras, tecnológicas, hospitalocéntricas, biologicistas e individualistas que hegemonizan actualmente el discurso sobre la salud.

3. Poseen un carácter multidisciplinar, no solo «médico». Los foros son espacios abiertos a todas las profesiones sanitarias del ámbito de la AP. Además, buscan la cooperación con las organizaciones que defienden similares postulados, sean ciudadanas o profesionales de carácter general, como las Mareas, o más específicas de los profesionales de AP, como Rebel·lió d’Atenció Primàriag o BastaYaMálagah. Los foros no pretenden, pues, ocupar todo el espacio de la lucha por la defensa de la AP, sino que impulsan, apoyan y tratan de coordinarse con quienes persiguen sus mismos fines.

4. Tienen un modelo de organización abierto y participativo, sin cargos fijos, ni estructuras muy rígidas. Buscan más la horizontalización y el trabajo cooperativo. Autofinancian sus actividades mediante aportaciones de sus integrantes y rechazan de plano la financiación por la industria farmacéutica o la administración sanitaria.

5. Hacen un uso intenso y extenso de las redes sociales como herramienta de reivindicación y lucha. Saben que la comunicación interna y externa potente y bien articulada genera poder de transformación. Los foros quieren tener ese poder.

6. Cuestiones científicas, clínicas, laborales, financieras, éticas, legales, organizativas, de política y gestión sanitaria relacionadas con la AP: todo entra en el campo de visión de los foros, que tienen una mirada integral de la realidad.

7. Mantienen una actitud muy combativa con las administraciones sanitarias. En su opinión, las estrategias de «prudencia» y «colaboración» practicadas por los otros actores (sociedades, colegios, sindicatos) en los últimos años no han tenido el resultado esperado, antes al contrario. Piensan que a las administraciones hay que forzarlas a cambiar y que no lo harán por propia iniciativa y sin presión externa.

8. Asumen una posición crítica, pero de mano tendida, hacia sociedades, colegios y sindicatos para lograr que salgan de la zona de confort en la que estas organizaciones han quedado aparentemente atrapadas en la última década. Generar un frente común de todos en la defensa hegemónica de la AP, junto con otras organizaciones profesionales y ciudadanas, incluidos partidos políticos, es la gran aspiración de los foros.

9. Reconocen que su propia mirada sobre la AP no es en estos momentos la mayoritaria entre los profesionales de AP, víctimas del proceso de descapitalización, desmotivación y vaciamiento profesional que han sufrido en la última década. Por eso apuestan por intensos procesos de reestructuración cognitiva, emotiva y volitiva de los profesionales, especialmente de los que pertenecen a las generaciones más jóvenes, que quizás solo han llegado a conocer la degradada AP actual. Este proceso debería vacunar a los profesionales contra la pasividad irresponsable que acaba en el nihilismo y el cinismo. Pero también contra la hiperresponsabilidad que termina en un estoicismo desmedido que acepta resignado cualquier marco de trabajo por deteriorado que esté, cosa que ha sido ampliamente utilizada por las administraciones sanitarias como estrategia de control y sometimiento en esta década pasada.

Es pronto para saber si estas nuevas formas organizativas tendrán un resultado mejor que las organizaciones clásicas para reconstruir una AP que está en una situación de emergencia vital. Lo que sí es claro es que, sea en unas, en otras o en ambas, si los profesionales no se levantan para defender la AP, nadie va a hacerlo por ellos. Y si la AP muere, morirá todo el sistema sanitario público y, con él, el derecho humano a la protección de la salud.

 


aFòrum Catalàd’Atenció Primaria. Disponible en:https://focap.wordpress.com/.[Visitado el 21 de agosto de 2017.]

bForo Andaluz de Atención Primaria. Disponible en: www.foaap.es[Visitado el 21 de agosto de 2017.]

cEquipo Cesca. Disponible en:http://equipocesca.org/en/[Visitado el 31 de agosto de 2017.]

dLa Cabecera. Disponible en: http://lacabecera.org/[Visitado el 31 de agosto de 2017.]

ePlataforma NOgracias. Disponible en: http://www.nogracias.eu/[Visitado el 31 de agosto de 2017.]

f1 cada 8 horas. Disponible en:https://www.youtube.com/channel/UCe7j0Hqxrv5rgvsLl5HBeFw/featured[Visitado el 31 de agosto de 2017.]

gRebel·lió d’Atenció Primària. Disponible en: https://rebelionprimaria.wordpress.com/[Visitado el 31 de agosto de 2017.]

hBasta Ya Málaga. Disponible en:https://bastayamedicosdeatencionprimariademalaga.wordpress.com/[Visitado el 31 de agosto de 2017.]

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