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NO GRACIAS Y LOS MÉDICOS-HIPOPÓTAMO, por Juan Irigoyen

Fuente: Blog de Juan Irigoyen

La asistencia sanitaria se encuentra encuadrada en la expansión del bienestar, entendido principalmente en términos de consumos.  Pero la sociedad de la abundancia resultante del prodigio de la multiplicación de la productividad lleva aparejada una manifiesta dualización, que en el caso de la atención a la salud implica un exceso para una parte de la población, mientras que otra parte queda inscrita en la carencia. La expansión del sector sanitario se encuentra establecida en lo que me gusta denominar como “la maldición de Engel”. Este es un estadístico alemán que puso de manifiesto que, cuanto más rica es una población, la proporción relativa de los gastos en alimentación disminuye en favor del gasto en el ocio y la cultura. Desde mediados del siglo pasado el incremento de la riqueza es exponencial en los países desarrollados, generando un sector de gasto de grandes proporciones, confirmando la previsión de Engel. Este se encuentra en una expansión constante. Una parte creciente de este gasto es el que se destina a la salud. Así se configura un mercado en expansión permanente, que aporta una cuota considerable al imperativo del crecimiento económico general.

Las imágenes mediáticas de FITUR estos días se asemejan a las de la presentación mediática de las enfermedades estrella, que concitan tecnologías y servicios profesionales a los que acompaña una escalada de las expectativas-necesidades. Así se conforma la economía de la abundancia, en la que coexisten productos sofisticados selectivos –solo para los estratos más pudientes- con productos de masa inscritos en las lógicas de low cost. De estos procesos resulta un sistema sanitario constituido a imagen y semejanza de la nueva economía postfordista. En esta lo que verdaderamente importa es la movilización general continua y la existencia de un gradiente de productos que se renuevan y diferencian incesantemente. Así se genera una asistencia sanitaria que en este blog he denominado como de “todo a cien”, que causa, cuanto menos, los mismos daños que beneficios a sus esforzados usuarios. También los opulentos, que son exprimidos por unos servicios crecientes fundados en la promesa de salud completa, controlada y continuada, liberada de los riesgos y portadora de la promesa de aplazar y minimizar el envejecimiento.

La asistencia sanitaria se encuentra en el epicentro de esta espiral económica. Así, ella misma responde a este ineludible imperativo, que tiene un impacto de gran importancia en las prácticas profesionales médicas. El sobrediagnóstico y sobretratamiento es la consecuencia más importante para sustentar el incremento y la diversificación del mercado sanitario. De este modo, la asistencia médica misma deviene en un factor de riesgo para la población. El crecimiento de lo que se ha denominado como el complejo médico-industrial, acarrea distintos efectos negativos que se expansionan incesantemente. Los peligros que Illich pronosticó a mediados del siglo pasado se acrecientan, generando un horizonte inquietante en el que los efectos secundarios de las actuaciones médicas se constituyen en un factor de morbilidad considerable.

En esta situación se producen cambios en el interior del complejo médico-industrial. La preponderancia en su seno corresponde ahora a la industria farmacéutica beneficiaria de la tercera revolución tecnológica, que invierte grandes recursos económicos en la persuasión a los profesionales para que dispensen generalizadamente sus productos. La profesión médica se encuentra penetrada por una fuerza industrial muy poderosa, con una incuestionable capacidad de producir un imaginario desbocado. Esta desarrolla múltiples estrategias para alcanzar sus fines. En ninguna otra situación anterior los dilemas éticos adquirieron tanta centralidad como en el presente del esplendor de la industria enclavada en el dispositivo central del crecimiento económico y sus imaginarios colectivos asociados.

El poderío de la industria farmacéutica alcanza cotas inusitadas. Su capacidad para intervenir el sector sanitario se encuentra acreditada. Este poder no solo se manifiesta en las cifras del volumen del negocio, así como el de las “inversiones” en el arte de la persuasión. Además, se hace ostensible mediante su capacidad de imponer sus definiciones de las realidades. Aquí radica su lado oscuro. Para ejercer con eficacia tiene que controlar la producción del conocimiento, de modo que este sea congruente con sus funciones e intereses. La colaboración de la profesión médica es un factor imprescindible para preservar el nuevo orden farmacéutico, que en este tiempo tiene que someterse al imperativo de crecer sin fin.

Las definiciones de las situaciones que se derivan de este dispositivo industrial adquieren la condición de una conminación permanente, cristalizando en un sentido común cotidiano compartido. Sus preceptos son aceptados sin ser sometidos a deliberación o cuestionamiento alguno, adquiriendo  una forma de adhesión fundada en un gradiente de coacciones latentes y manifiestas. Así logran el rango de ideas compartidas automáticamente, como las presunciones que fundan una cultura, y que no necesitan de avales empíricos acreditados que las respalden. El resultado es la creación de un orden mental que controla las percepciones de los miembros participantes en las relaciones profesionales. Este monolitismo tiene como fundamento una escenificación teatralizada en la que los actores son las élites profesionales. Al igual que en las culturas, cualquier pretensión de problematizar cualesquiera de sus preceptos-presunciones centrales, es rechazado imperativamente.

La profesión médica se encuentra intervenida totalmente por la industria en cuanto a los supuestos y presunciones que fundamentan su sentido común. Durante casi treinta años he podido vivir la experiencia de ser un extraño en ese paraíso. Los congresos médicos se encuentran intervenidos al cien por cien, sin resquicio alguno. El shock cultural que experimento al presenciar las actividades y los rituales en estos es manifiesto. Pero este se acrecienta cuando lo comento privadamente con profesionales, que tienen su percepción determinada por este sistema. Lo que es natural para los profesionales socializados en esta extraña realidad adquiere para mi mirada extranjera la condición de insólito.

Soy futbolero convicto y confeso y me ocurre lo mismo con la expansión de los juegos de azar y su conquista del futbol por las apuestas. En los cinco últimos años financian y venden sus productos en todos los programas deportivos audiovisuales. Nadie problematiza esta cuestión y cuando la suscito privadamente, adquiero la condición de intruso ubicado en la frontera de lo impertinente, revestido de aguafiestas. Si me interrogo acerca de la compatibilidad entre la educación y las apuestas fundadas en el azar soy remitido inexorablemente a la casilla del cambio de conversación. También he vivido en otros ámbitos muchas situaciones de esta naturaleza. El ritual obligatorio en la universidad española de invitar a comer a todo el tribunal tras el desenlace de la tesis doctoral constituye una de mis perplejidades favoritas. Pero la iniquidad de estas situaciones estriba en que los participantes confirman su censura en cualquier conversación privada, para evadirse de esta y rehuir con posterioridad a quien lo suscitó. No existe otra forma de calificar estas situaciones que con la palabra perversidad, con todas sus cargas asociadas.

En este contexto se hace inteligible la actuación De No Gracias, un colectivo heterogéneo que se distingue por su disentimiento con distintas definiciones, prescripciones, relaciones, prácticas e ideas prevalecientes en la profesión médica. Su significación estriba precisamente en suscitar una confrontación en torno al conocimiento producido y distribuido por la industria y las entidades que la avalan, y aceptado tácitamente por las organizaciones profesionales. Sus actuaciones implican arrojar luz sobre unos espacios deliberadamente oscuros sobre los que se asienta un poder formidable. La información que fluye de este colectivo corroe las bases de ese poder. Su respuesta ante los disidentes es la de desarrollar una cuarentena efectiva de marginación para las informaciones procedentes de los entrometidos, tratando de preservar los espacios profesionales de su control efectivo, asignando a los críticos un estatuto de forasteros de facto.

No Gracias es una pequeña asociación voluntaria que se confronta con un rival de proporciones colosales. Así se produce una nueva versión de David y Goliat con el riesgo de que no se repita el feliz final de esta narrativa en un tiempo inmediato. La desigualdad de la magnitud de los actores de esta contienda, así como el contenido de la misma, centrada en el conocimiento y la comunicación, confiere una dimensión épica a sus miembros y actividades. Ubicarse en la contra a un poder tan majestuoso, los asemeja a aquellos artistas, poetas, escritores, científicos o intelectuales que han protagonizado los mejores episodios de las sociedades occidentales. La analogía con los enciclopedistas es inevitable. Estos persisten, aún a pesar de la modestia de los resultados y la magnitud de las descalificaciones y las tácticas de invisibilización de que son objeto. Esto otorga grandeza a su resistencia, en la esperanza de que se repita la pauta histórica de que los cambios terminan por producirse. De uno de sus miembros, Juan Gérvas, he escrito en este blog que solo puede ser comprendido como precursor de un tiempo nuevo. Este juicio se puede extender al colectivo de No Gracias.

El mecanismo de defensa de este formidable dispositivo industrial-profesional, consiste en la negación integral a los críticos. El mecanismo principal consiste en el silenciamiento y la exclusión del orden visual de la profesión. Así se genera una paradoja que consiste en que las élites no responden a las cuestiones suscitadas por ellos. Se trata de excluirlos de los territorios profesionales, que hacen factible una censura basada en el excedente de textos, discursos, investigaciones empíricas y comunicaciones. Cuando se plantea alguna cuestión no se responde explícitamente y se espera que se disuelva en el inmenso mar de la producción profesional. En el orden teatral profesional hacen que no les ven. A su vez, los críticos insisten en sus análisis y propuestas como si tuvieran acceso a los territorios profesionales.

Este clima cultural recupera una nueva versión de la propuesta  de Thomas Szasz acerca de la conversión de la medicina en una nueva iglesia. En el tiempo presente la producción de conocimiento focalizada a la obtención de productos industriales dotados de un valor económico sustenta la conversión de conocimiento en dogma. La dogmatización desencadena un proceso de jerarquización del que resultan las élites profesionales. En un contexto así, quienes discuten los dogmas son tratados con métodos equivalentes a los eclesiásticos. Primero conminación al arrepentimiento; después apartamiento, y, por último castigo. Me parece sorprendente observar el campo médico y el desarrollo de No Gracias en el mismo desde esta perspectiva.

Pero, en tanto que este pequeño grupo de profesionales presenta sus cuestiones, avaladas por parte de la inteligencia médica global, en distintas líneas de comunicación en el seno de la profesión médica, no es posible su aislamiento en una sociedad mediatizada. Así sus análisis y propuestas se difunden en distintas redes de comunicación.  De este modo, algunos pacientes afectados por problemas de sobrediagnóstico y sobretratamiento pueden acceder a estas informaciones y problematizar las prescripciones profesionales, planteándose alternativas basadas en otras fuentes de conocimiento exteriores a las verdades oficiales.

En el largo proceso de la enfermedad de Carmen, mi compañera, pudimos constatar la ineficacia de la mayor parte de las actuaciones del sistema sanitario. Este es una máquina de pruebas y distribución de medicamentos, que algunos profesionales cuestionan severamente. Pudimos vivir varias situaciones críticas, algunas de las cuales he contado en el blog.  Aprendimos a valorar la importancia de ser atendidos por un profesional que no actuara mecánicamente, considerando lo específico de la persona, la situación clínica y los distintos problemas integrados en la enfermedad.

En una ocasión vimos en un reportaje televisivo el paso de los grandes herbívoros por los ríos africanos, bien para beber o para cruzarlo en busca de pastos. Los cocodrilos depredadores se cobraban una cuota en vidas de estos animales capturados por su voracidad. En ese reportaje, una cebra atrapada por un cocodrilo en una pata, luchaba por su supervivencia con muy pocas posibilidades. El depredador no la soltaba en espera de que su resistencia decreciese. Entonces, un hipopótamo se situó junto a la cebra y embistió al cocodrilo que tuvo que soltar a la víctima, la cual pudo llegar a tierra.

La analogía con el sistema de atención médica actual es patente. Las actuaciones mecanizadas se cobran una cuota de pacientes víctimas de lo que piadosamente se denomina como efectos secundarios. Pero siempre existe la posibilidad de acceder a algún médico-hipopótamo que pueda ayudar a neutralizar el peligro. Por eso llamábamos médicos-hipopótamos a aquellos que nos habían ayudado a minimizar los terribles efectos de la enfermedad. Inventamos un universo cotidiano de conceptos que todavía tengo en uso, tanto para mí mismo como para mi perra: “Carga química total” que es posible minimizar y otros conceptos similares especificados en palabrotas cotidianas confirmaban este universo privado. Uno que todavía practico es el de cuarentena, que es la situación a la que envío un medicamento sobre el que tengo dudas.

Por eso, entiendo a los distintos participantes de este colectivo, así como otros varios dotados de una visión autónoma determinada por su conocimiento y experiencia clínica, como los (entrañables) médicos-hipopótamo. He podido contribuir a resolver algunos problemas de alumnos que tras la consulta de un médico-hipopótamo le retiró una medicación inadecuada. Muchas gracias a No Gracias, por sus actuaciones en el presente y en el futuro. Los poderes industriales colosales que necesitan mantener un área oculta y  anestesiar a sus víctimas, son vulnerables, además de censurables.

 

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SESPAS-OMC: Iatrogenia: análisis, control y prevención:

Iatrogenia: análisis, control y prevención
Documento del grupo de trabajo SESPAS-OMC sobre iatrogenia

Fuente: SESPAS.es

22 de junio 2017
Presentación
SESPAS y la OMC han suscrito un acuerdo de colaboración para el estudio, el control y la prevención de la iatrogenia, que se justifica por la importancia del problema y por la necesidad insoslayable de controlarlo en la medida de lo posible. Ambos propósitos forman parte de la legitimación social de ambas instituciones, la primera, como confederación de asociaciones profesionales del ámbito de la salud pública que pretenden contribuir a la mejora de la salud de
la población y la segunda, como entidad de derecho público que garantiza un ejercicio de la medicina benéfico para el conjunto de la población.
De ahí la constitución de un grupo de trabajo cuya composición se detalla en el anexo, y cuya finalidad última es contribuir a limitar en la medida de lo posible las consecuencias de la iatrogenia. Para conseguirlo se requiere situar el problema en la agenda política, social y profesional y estimular la implicación de los estamentos capaces de colaborar estrechamente en esta tarea. Por ello, se procede en primera instancia a difundir este documento de posición,
el primero, cuyo contenido incluye:
1) una definición conceptual del problema, sus tipos básicos y su alcance potencial 2) los ámbitos de la iatrogenia: generales y específicos 3) las estimaciones de su impacto potencial y sus costes sociales 4) una indagación preliminar acerca de sus causas y de sus eventuales determinantes, y 5) unas consideraciones sobre su prevención y control, que incluyen recomendaciones a corto y medio plazo. Además, en este documento se incorporan un glosario
de términos relacionados, una bibliografía y fuentes documentales.
La idea es dar a conocer la posición de SESPAS y de la OMC, así como de eventuales asociados, respecto a la iatrogenia como problema de salud pública de nuestro país, mediante su publicación como artículo en una revista sometida a revisión por pares como Gaceta Sanitaria.
Antes de lo cual se pretende debatirlo y en su caso compartirlo con cuantas instancias lo deseen, ya sean otras sociedades científicas, particularmente las que hace tiempo que participan activamente en el despliegue y consolidación de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud, otras corporaciones profesionales (colegios de enfermería, odontología, farmacia, veterinaria, etc.) y cuantas instituciones estén interesadas en colaborar, así como organizaciones de la sociedad civil.

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