El tratamiento ambulatorio involuntario, un asunto muy polémico

El tratamiento ambulatorio involuntario, un asunto muy polémico

¿Qué puede hacer el psiquiatra para que el enfermo enajenado que rechaza la medicación, la tome? Diario Médico aborda este problema.

Fuente: diariomedico.com

“El tiempo pasa y la situación se agrava porque sigue sin someterse al tratamiento, entonces el especialista puede pedir al juez que autorice el internamiento involuntario del paciente en un hospital donde le puedan dar los fármacos que necesita y tenerle controlado. Pero, hasta llegar a esta situación extrema, el psiquiatra poco puede hacer”

El juez no puede autorizar que a este enfermo se le fuerce a recibir el tratamiento, sin un internamiento previo.

Esta realidad en la que “se puede lo más, pero no lo menos” es la que ha vuelto a denunciar la Asociación Aragonesa de Psiquiatría Legal y Ciencias Forenses, con José Carlos Fuertes Rocañín, psiquiatra y forense, como una de sus principales voces y más reconocidas. Piden, una vez más, “que se regule el tratamiento ambulatorio involuntario (TAI)”.

Fuertes Rocañín lo explica así: “Las características inherentes a la enfermedad mental hacen que el cumplimiento continuado del tratamiento por el paciente, que muchas veces no tiene conciencia de serlo, sea un severo problema. A fecha de hoy, no se dispone de una regulación que permita al clínico adoptar esa medida y al juez autorizarla, lo que genera una situación incómoda para el médico, peligrosa para el enfermo, frustrante para la familia y económicamente negativa para los sistemas públicos de salud”.

El grupo de Ciudadanos en el Congreso ha mostrado interés por esta propuesta y a finales de esta semana está prevista una reunión en la que representantes de este partido se sentarán con Fuertes Rocañín, como representante de la asociación aragonesa.

Esta reunión para muchos es un déjà vu. Bobes recuerda que ya hubo otros intentos de regular el TAI: “Nosotros nos hemos reunido con todos los partidos políticos y les hemos presentado esta necesidad. Todos han mostrado su interés, pero no se ha hecho nada”. En la reunión anual de la SEP, en Córdoba, a la que asisten jueces, psiquiatras y representantes de partidos políticos, “el TAI es un tema recurrente“.

Para los partidarios de autorizar esta medida, el paso del tiempo ha jugado a su favor. Tras los veinte años transcurridos desde el primer intento legislativo”el cambio en la posología médica que ha habido, hace posible tratamientos seguros, eficaces y cómodos de administrar”, apunta Rocañín.

Sin embargo, la primera resistencia que encuentra esta iniciativa está dentro de la especialidad médica. No hay unanimidad. Hay psiquiatras que defienden la libertad y la autonomía del enfermo. Están en contra de la violación de los derechos fundamentales que supondría la autorización de una medida como esta.

Lo confiesan de manera anónima. Prefieren no aparecer. En la elaboración de este reportaje ha costado encontrar voces discordantes, aunque las hay.

  • El cambio en la posología médica que ha habido, hace posible tratamientos seguros, eficaces y cómodos de administrar”, dice el psiquiatra Fuertes Rocañín

Francisco Sardina, abogado y presidente de la Fundación Manantial -entidad sin ánimo de lucro que se dedica a la atención integral de personas con trastorno mental, en colaboración con el Servicio Madrileño de Salud-, afirma que “las posturas en pro del TAI están basadas en el estigma de estos enfermos. Todo tipo de coacciones en su tratamiento son malas praxis”. Es más, señala, que “hay que abogar para que se haga un uso más restrictivo del internamiento forzoso, acudiendo a otras fórmulas como la hospitalización domiciliaria, donde el psiquiatra acude a ver al enfermo a su domicilio”.

Razona que el abuso que se hace del internamiento involuntario “evidencia una incompetencia del profesional sanitario o una falta de seguridad en el establecimiento de la relación terapéutica”.

María José Martín, psiquiatra de adolescentes en el Hospital San Juan de Dios, de Madrid, ha estado trabajando un año en el Centro Hospitalario de Vire, en Normandía (Francia), donde, según apunta, “cualquier actuación médica en contra de la voluntad del paciente está mucho más protocolizada y controlada. Siempre se requiere la opinión de varios facultativos para imponer un ingreso involuntario. En el tiempo que estuve allí, nunca vi ningún TAI. Creo que en España aun predomina una visión paternalista”.

En la actualidad, la Ley de Enjuiciamiento Civil en su artículo 763 recoge el internamiento involuntario. Ha habido algunos jueces que han autorizado el TAI fundamentándolo en esta regulación. Sin embargo, no hay unanimidad entre la magistratura a la hora de interpretar este artículo.

  • Sólo podría contemplarse el TAI cuando el enfermo haya cometido un delito”, razona el magistrado Godino Izquierdo

José Godino Izquierdo, magistrado de la Audiencia Provincial de Málaga, admite que pueda existir esa discrepancia interpretativa. Godino se muestra bastante pesimista cuando se le pregunta sobre la posibilidad de regular el TAI. “Sería difícil de entender porque sin cometer un delito no se puede ir contra la voluntad del paciente. Sólo podría contemplarse el TAI cuando el enfermo haya cometido un delito, como medida añadida al internamiento y porque exista un riesgo de reincidencia”.

Pone varios ejemplos para ilustrar la dificultad de reconocer esta imposición que va contra derechos fundamentales: “No se puede obligar a un conductor a que se someta a un test de alcoholemia, aunque cuando se niega incurra en un delito de desobediencia; no se le puede obligar a nadie a que se haga un test de paternidad, por muchas pruebas que existan de que es el padre de la criatura; y tampoco se puede obligar a nadie que esté en huelga de hambre a que coma, a no ser que esté en la cárcel y, por lo tanto, bajo la tutela del Estado”. En resumen, Godino Izquierdo ve muy difícil que esta cuestión prospere y, si lo hiciera, “debería contar con todas las garantías constitucionales”.

Pero los partidarios de esta posibilidad tienen una respuesta para cada argumento en contra, porque llevan años cargándose de razones y porque, al final, apelan a una necesidad que surge de la realidad familiar, social y asistencial de la atención a estos enfermos y a su entorno.

La balanza se inclina hacia un lado

Un grupo de psquiatras y expertos en el TAI han respondido a dos preguntas: 1)¿Cree necesario regular el tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) en enfermos psiquiátricos graves? 2)¿Cómo valora la situación actual en el tratamiento de estos enfermos? ¿Qué mejoraría?

Miquel Bernardo
Presidente de la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental y director de la Unidad de Esquizofrenia del Cliníc (Barcelona).

1. Es preciso tener un marco regulatorio que permita afrontar situaciones clínicas relevantes de personas sin consciencia de enfermedad y en riesgo.
2. Una regulación jurídica garantista, que equilibre libertades individuales y colectivas, ayudaría a resolver situaciones que en estos momentos generan un nivel de sufrimiento personal, familiar y social elevado.

Carlos Mur
Psiquiatra, director gerente del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid). 

1. Sería una buena forma de asegurar el necesario tratamiento en personas con patologías graves, que menoscaban su juicio y competencias.
2. Ahora el abordaje de estas patologías varía mucho según la autonomía. La regulación podría suponer la prevención primaria de determinados actos punibles en el contexto de la enfermedad mental, que conllevan medidas privativas de libertad, una consecuencia que es peor que un TAI bien regulado.

Diego Palao
Director de Salud Mental del Hospital Parc Taulí de Sabadell y vicepresidente de la Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de Cataluña y Baleares.

1. Es imprescindible. Además hay unas recomendaciones del Parlamento europeo para desarrollar esta regulación.
2. La legislación actual solo nos permite ver cómo el paciente se va descompensando, porque no toma la medicación, hasta llegar a la situación extrema de tener que internarle. Con la regulación que pedimos, una minoría de pacientes graves podría mejorar su calidad de vida y la de su entorno. La legislación se debe adaptar a la Psiquiatría actual.

Julio Bobes
Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y miembro del Cibersam.

1. Estamos muy interesados.
2. Actualmente los paciente no se adhieren a los tratamientos porque no tienen conciencia de su enfermedad. Autorizar el TAI permitiría poder tratar a estos enfermos, estabilizarles antes de que la situación se agrave y evitar así su sufrimiento y el de su entorno.

Francisco Sardina
Abogado y presidente de la Fundación Manantial
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1. No, todo tipo de coacciones en el tratamiento de estos enfermos las calificaría de una mala praxis por parte de los profesionales.
2. Tenemos que ir hacia una medicina más humanitaria. El marco regulatorio actual es suficiente.

J.C Fuertes Rocañín 
Psiquiatra y vicepresidente de la Asociación Aragonesa de Psiquiatría Legal y Ciencias Forenses.
1. Es la única forma de garantizar el tratamiento correcto de los pacientes más graves.
2. Con la propuesta normativa tendríamos un respaldo legal para actuar de acuerdo con la lex artis, algo que actualmente no existe, aunque se hace a escondidas.

Pablo Tobajas
Psiquiatra del Hospital Comarcal de Inca (Mallorca) y coordinador del Plan Estratégico de Salud Mental de las Islas Baleares.
1. Sin duda. Es un tema pendiente sobre el que los políticos no han sido capaces de ponerse de acuerdo. Es una necesidad sentida en las sociedades profesionales, en la Judicatura y en las asociaciones de familias.
2. Cada día estamos realizando una asistencia más comunitaria y no tiene sentido que para imponer un tratamiento sigamos ingresando a los pacientes en hospitales. ¿Por qué encerrados sí y en su ámbito cotidiano no? En su entorno, el enfermo se beneficiaría de la protección familiar y social.

Celso Arango
Jefe de Servicio de Psiquiatría infantil en el Hospital Gregorio Marañón (Madrid) y director científico de Cibersam. 

1. En algunos casos, una minoría, el TAI evitaría que pacientes con trastorno mental grave y determinados antecedentes puedan repetir conductas de consecuencias negativas para ellos y su entorno.
2. La regulación actual es insuficiente.

ARGUMENTOS EN CONTRA DEL TAI: EL PELIGRO DE LEGISLAR LO DIFERENTE.

Fuente: aeesme.org

(…) “Como era de esperar en un tema tan espinoso como el TAI, han surgido también argumentos en contra (1):
En primer lugar, ha sido complicado demostrar la eficiencia (coste/beneficio) y la efectividad en situación real del TAI. Es cierto que desde un enfoque teórico, el TAI es una solución aparentemente fácil a un problema, pero no hay que perder de vista que esta medida trata de 1294 solucionar un problema derivado de la escasez de recursos, lo que no deja de ser paradójico,ya que se ha demostrado que el éxito en su implementación depende enteramente de la creación de una nutrida red de asistencia comunitaria, actualmente inexistente (7).
En segundo lugar, el tratamiento ambulatorio involuntario indudablemente pone en riesgo la relación terapéutica que se establece entre el profesional sanitario y el paciente. Convierte una relación de colaboración en una forma de custodia, volviendo a un modelo paternal de los cuidados. Esto afecta especialmente al vínculo terapéutico con la enfermera, por el estrecho y prolongado contacto que tiene con el paciente.
Habría que considerar, también, el incremento del riesgo de estigmatización de los pacientes psiquiátricos, ya que el TAI únicamente está contemplado en Psiquiatría. Por otra parte, el supuesto de que el TAI se extienda a otras áreas es incluso más estremecedor, hasta llegar a ejercer un control social sobre personas diferentes cuyas conductas no son aceptadas. De esto se hablará posteriormente en la discusión de este trabajo (4).
Estas medidas pueden disuadir al usuario a la hora de establecer un primer contacto con salud mental, ya que conllevan un riesgo a que le impongan un tratamiento no deseado una vez establecido dicho contacto.
Existen dificultades a la hora de implementarlas, ya que precisan un desarrollo paralelo de medidas judiciales y policiales complementarias que actualmente no existen.
Muchos legisladores consideran que la legislación vigente ya recoge de manera suficiente otras posibilidades de tratamiento involuntario, como el proceso de incapacitación judicial (4), que asegura garantiza el respeto por los derechos del enfermo al recoger la obligatoriedad de un peritaje y un juicio.
Para finalizar, la aparición de los neurolépticos inyectables de acción prolongada o depot, ha supuesto el establecimiento de un modelo biológico mecanicista del tratamiento psiquiátrico.
Este modelo ha hecho que la asistencia y los cuidados enfermeros se centren fundamentalmente en la administración puntual del tratamiento farmacológico, en detrimento de otras intervenciones holísticas de seguimiento, lo que ha motivado que muchas asociaciones enfermeras hayan adoptado una postura contraria del TAI.”

 

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(…) “La respuesta a todas estas cuestiones es que el derecho a libertad está por encima del derecho de protección de la salud, salvo en muy contadas ocasiones, por causa de enfermedades mentales graves con ausencia de juicio de realidad conservado. Y es precisamente esto lo que pagamos al contribuir económicamente en el tratamiento del obeso o del fumador.”

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